Wkeno

Hvordan administrere narkose

Denne artikkelen, rettet mot medisinstudenter, har som mål å oppsummere trinnene involvert i administrasjonen av generell anestesi.

Trinn

Hvordan administrere narkose. Identifisere kliniske betraktninger.
Hvordan administrere narkose. Identifisere kliniske betraktninger.
  1. 1
    Identifisere kliniske betraktninger. Gjennomgå historie, fysisk undersøkelse og laboratorieresultater å identifisere de viktigste kliniske hensynet til pasienten (for eksempel begrenset munn åpning, hypertensjon, angina, astma, anemi, etc.). Tildele en ASA fysiske status for pasienten. Noen ganger bare én eller to setninger vil gjøre jobben: Mr. Desai er en ellers sunn ASA II 81 kg 46 år gammel mann med kronisk anemi (hematokrit = 0,29) og kontrollert hypertensjon (atenolol 25 mg daglig) som er planlagt for en delvis colectomy under narkose. Han har ingen allergier og hans funksjonelle henvendelse er negativ.
  2. 2
    Konsultasjoner. Sikre at alle nødvendige konsultasjoner har blitt gjort (f.eks diabetikere kan trenge en endokrinologi kontakt, pasienter med myasthenia gravis vil trenge en nevrologi rådføre). Her er noen flere tilfeldige situasjoner der formell eller uformell konsultasjon kan være aktuelt: Nylig hjerteinfarkt, dårlig venstre ventrikkelfunksjon (redusert ejeksjonsfraksjon), pulmonal hypertensjon 'metabolske derangements som alvorlig hyperkalemi, ukontrollert alvorlig hypertensjon, mitral eller aortastenose, pheochromocytoma, pasienter med koagulopatier, pasienter med mistenkt vanskelig luftvei
  3. 3
    Airway vurdering. Vurdere pasientens luftveier bruker Mallampati systemet og undersøke pasientens oropharynx. Vurdere også andre kriterier (grad av munn åpning, hodet bøy / strekk, kjeve størrelse, "mandibular space"). Ta en god titt for noen løse, falske eller avkortet tenner. Advare pasienter med dårlig tannsett som intubasjon bærer en risiko for sprukket eller løsnet tenner. Avgjøre om spesielle luftveier teknikker (for eksempel bruk av GlideScope video laryngoskop, Bullard laryngoskop eller våken intubasjon ved hjelp av en fiberoptisk bronchoscope) er nødvendig.
  4. 4
    Samtykke. Sørg for at samtykke for operasjonen er oppnådd og at den er riktig signert og datert. Pasienter som ikke kan gi regelmessig samtykke krever spesielle hensyn: komatøse pasienter, barn, psykiatriske pasienter osv. Noen sykehus krever separate samtykker til anestesi og for blodoverføringer. Sentralt i riktig samtykke er at pasienten forstår hans eller hennes valg og deres respektive fordeler og risiko. Det er ikke tilstrekkelig at pasienten har bare og agreeably signert alle papirer plassert foran ham.
  5. 5
    Blood produkt planlegging. Sørg for at eventuelle nødvendige blodprodukter (pakket røde blodlegemer, blodplater lagret plasma, fersk frosset plasma cryoprecipitate - avhengig av kliniske omstendigheter) er tilgjengelig. De fleste mindre kirurgiske tilfeller har blod trekkes for "gruppen og screen" - bestemmelse av ABO / Rh blod gruppering og screening for antistoffer som kan gjøre crossmatching vanskelig. Cross and Type: Større kirurgiske tilfeller har ofte en rekke blod enheter (vanligvis pakket celler) testet spesielt for pasienten og mer eller mindre umiddelbart tilgjengelig (f.eks 4 enheter pakket celler for hjerte-bypass pasienter i operasjonsstuen kjøleskap)
  6. 6
    Aspirasjon forebygging. Sikre at pasienten har vært NPO ("null per os" - ikke noe i munnen) for et passende tidsrom, dvs. sikre at pasienten har en tom mage (Pasienter uten en tom mage kan trenge en rask rekkefølge induksjon, våken intubasjon., eller ledelse med lokal eller regional anestesi for å redusere sjansen for brekninger, aspirasjon). Farmakologisk betyr å redusere gastrisk volum og / eller surhet kan være hensiktsmessig preoperativt, slik som et partikulært-fri antacidamikstur (natriumcitrat 0.3 molar 30 ml po før induksjon av anestesi) eller midler som cimetidin, ranitidin eller famotidin (Pepcid).
  7. 7
    Identifiser rutinemessige overvåkning behov. Alle pasienter som gjennomgår kirurgi får følgende rutine skjermer: Ikke-invasiv blodtrykk (manuell eller automatisk), Airway Pressure Monitor / Koble Alarm, elektrokardiogram, Nerve Stimulator,, Urometer (hvis en Foley kateter er plassert), Airway Gas Monitor (inkl. oksygen analysator og capnogram), kroppstemperatur. I tillegg spirometri (respirasjonsvolum / minuttvolum) og nestleder analysatorer (% isofluran% lystgass etc.) er svært ønskelig. Kroppstemperatur kan måles i armhulen, nasofarynks, spiserøret eller rektum.
  8. 8
    Identifisere spesielle overvåking behov. CVP = sentralt venetrykk PA = lungearterien. Avgjøre om spesielle skjermer (arteriell linje, CVP linje, PA linje etc.) er nødvendig. Arterielle linjer tillate beat-by-beat blodtrykksmåling, arteriell blodgass overvåking og enkel tilgang til blod for tester. En CVP linje er nyttig for å vurdere høyresidig hjerte fylle press. PA-linjene er nyttig når blodsirkulasjon må måles eller når høyresidig hjerte press data ikke kan forventes å reflektere hva som skjer på venstre side. PA kateter mål: (1) CVP bølgeform (2) PA bølgeform (3) PCWP ("wedge pressure") (4) Cardiac Output (5) Høyresidig resistens (PVR - pulmonal vaskulær motstand) (6) Venstre-sidig motstand (SVR - system vaskulær motstand) (7) PA temperatur. Fremkalt potensial studier av og til er nyttige for å overvåke hjernen og ryggmargen i løpet av nevrokirurgisk og ortopediske prosedyrer.
  9. 9
    Premedisinering. Bestill preoperativ sedasjon, tørking agenter, syrenøytraliserende midler, H2-blokkere, eller andre legemidler som passer. PRØVE premedisinering ORDRE: Preoperativ sedasjon-Diazepam 10 mg po med slurk vann 90 min preop; Midazolam 1 mg IV i å holde området hvis forespurt av pasienten, Morfin 10 mg / Trilaphon 2,5 mg IM én time preop (tyngre). Tørking agent (f.eks, før våken intubasjon) - Glycopyrrolate 0,4 mg IM én time preop. Redusere magesyre (for eksempel pasienter med innåndingsfare) - Ranitidine 150 mg po kvelden før operasjonen og igjen i am, Cardiac profylakse (f.eks mitralstenose) - Antibiotika pr AHA-protokollen
  10. 10
    Intravenøs tilgang. Begynn en intravenøs (IV) av passende størrelse i en hånd eller arm (først med lokalbedøvelse for større IV størrelser.) I de fleste tilfeller er en størrelse 20, 18 eller 16 gauge IV kateter koblet til en pose med fysiologisk saltvann (0,9 %) eller Ringer-laktat oppløsning er vanligvis brukt. En stor størrelse 14 er ofte brukt i hjerte-saker og andre store saker, eller hvor pasienten er fryktet å være hypovolemic. Noen tilfeller (f.eks traumer tilfeller) vil kreve mer enn én IV eller vil kreve en væske varmere å unngå nedkjøling. I andre tilfeller IV adgang skjer via en sentral linje, som i en linje som er lagt inn i den indre halsvene, en ytre halsvene eller en subclavian vene.
  11. 11
    Utstyr forberedelse. Anestesi maskiner CHECK (HØYDEPUNKTER BARE - SE FULL SJEKKLISTE): Oksygen Linje Pressure, Oxygen Flowmeter, Nitrous Linje Pressure, Nitrous Flowmeter, Oxygen Tank Sjekk, sjekk for lekkasjer, Vaporizer sjekk, sjekk respirator. AIRWAY UTSTYR CHECK: Suge, Oksygen, laryngoskop, endotrakealtuben, Stylet (i ETT) "SOLES"
  12. 12
    Drug forberedelse. Forbered narkotika i merkede sprøyter. Eksempler: tiopental, Propofol, Fentanyl, Midazolam, succinylcholine, Rocuronuim. Ikke alle disse stoffene vil bli utarbeidet på en i ett tilfelle (f.eks trenger vanligvis bare én induksjon agent).
  13. 13
    Forbered nødstilfelle narkotika for saken: Atropin, efedrin, Phenylephrine, Nitroglycerine, Esmolol. Lav risiko tilfeller kanskje ikke trenger noen av disse stoffene til å være kjapt klar. Høyrisiko tilfeller kan også kreve dopamin, adrenalin, noradrenalin og andre agenter.
  14. 14
    Fest pasient skjermer. Før induksjon av generell anestesi på EKG, blodtrykk cuff og pulsoksymeter bør være festet og baseline vitale tegn tatt. IV bør også kontrolleres på nytt før induksjon narkotika er gitt. Etter induksjon / intubasjon kapnografen, bør luftveistrykk skjerm, nevromuskulær blokade monitor og temperatur probe festes. Spesielle skjermer (CVP, arteriell linje, fremkalt respons, precordial doppler) kan også være nødvendig.
  15. 15
    Gi preinduction narkotika. Rocuronium 3 til 5 mg iv kan gis for å forhindre fasciculation (med resulterende myalgi) fra succinylcholine (en rask innsettende ultrakort fungerende intravenøs depolariserende muskelavslappende middel som brukes primært for intubasjon). Små doser av midazolam (for eksempel 1-2 mg IV) og / eller fentanyl (for eksempel 50 - 100 mcg IV) kan gis for å "jevne ut" induksjon. Større doser kan være hensiktsmessig der mindre enn vanlig doser av tiopental eller propofol er planlagt (for eksempel i hjertepasienter). Preinduction hemodynamic "tuning" ved hjelp av nitroglyserin eller esmolol kan være nødvendig hos hypertensive pasienter eller pasienter med koronarsykdom.
  16. 16
    Indusere narkose. Fortell pasienten at han / hun skal gå i dvale. Få baseline vitale tegn. Ved hjelp tiopental (f.eks 3-5 mg / kg), propofol (f.eks 2-3 mg / kg) eller andre medikamenter IV gjengi pasienten bevisstløs. (Vurder å bruke etomidate eller ketamin for hypovolemi. Vurder å bruke fentanyl eller sufentanil som den viktigste induksjon agent for hjertestans cases.Use av en inhalasjon induksjon med en potent middel som sevoflurane vil også fungere, men er langt mindre populært hos voksne.)
  17. 17
    Gi muskelavslapping (etter at være sikker kan maskere ventilere pasienten, hvis en dose på ikke-depolariserende neuromuskulære blokkeren er gitt og pasienten kan ikke være maske ventilert, kan nødstilfelle anstrengelser blitt nødvendig å holde pasienten i live, for eksempel et trakeostomi). Etter at pasienten er bevisstløs, noe som gjenspeiles av tap av et lokk refleks, bruk en depolariserende muskelrelakserende som succinylcholine eller en depolariserende agent som rokuronium eller vekuronium å lamme pasienten for lette endotrakeal intubasjon. Succinylcholine er populært i denne innstillingen på grunn av sin rask innsettende og offset (kort varighet), men mange klinikere aldri bruker succinylcholine rutinemessig på grunn av sin tidvis dødelige bivirkninger relatert til hyperkalemi og fordi det er en trigger for malign hypertermi hos disponerte individer. Effektene av muskelavslappende medikamenter kan overvåkes ved hjelp av en nerve stimulator ("rykk monitor"), så vel som ved å observere pasienten for uønskede bevegelser. (Dette trinnet er ikke nødvendig hvis en ansiktsmaske eller Laryngeal Mask Airway blir brukt, eller hvis pasienten er intubert våken).
  18. 18
    Intubere pasienten (sikre luftveier). Bruke hansker venstre hånd sette inn et laryngoskop å visualisere epiglottis og ledninger og deretter bestå en Trachealtube (ETT) gjennom bortført stemmebåndene med din høyre hånd. Vanligvis den ETT bør plasseres med leppene rundt 21 cm for kvinner, 23 cm for menn. Blås opp ETT mansjetten til 25 cm H2O press for å etablere et segl (ca 5 ml luft vil som regel være tilstrekkelig), koble deretter opp ETT til pasienten puste krets. Sjekk for lik luft oppføring med stetoskop og sjekk for riktig-vises capnogram. (Hvis en LMA brukes, blir det satt uten laryngoskop).
  19. 19
    Ventilere pasienten. Selv om mange tilfeller kan gjøres med pasienten puste på egen hånd "puster spontant", alle tilfeller ved hjelp av muskelavslappende trenger mekanisk ventilasjon for en periode. VANLIGE ventilator INNSTILLINGER: Tidal volum 8-10 ml / kg. Respirasjonsfrekvens 8-12/min. Oksygen konsentrasjon 30%. MERK Målet for en PCO2 på 35 - 40 mm Hg i normale tilfeller, og 28-32 mm Hg hos noen pasienter med økt intrakranielt trykk. Sikre at alle ventilasjon-relaterte alarmer (apnea, høyt luftveistrykk, etc.) er aktivert og riktig innstilt.
  20. 20
    Se på oksygentilførsel. Romluft er 21% oksygen. Under anestesi pasienter gis et minimum 30 prosent oksygen (Unntak: kreftpasienter som har tatt bleomycin får bare 21% oksygen for å redusere sjansen for oksygen toksisitet). 100 prosent oksygen med aggressive PEEP (Positive End utåndingstrykk) kan være nødvendig hos pasienter med alvorlig respirasjonssvikt (f.eks, som i ARDS). Målet for et pulsoksymeter lesing (arteriell oksygenmetning) over 95%. Dråper i arteriell oksygenering er ofte på grunn endotrakealtuben forskyvning inn i høyre bronkie - sjekk for lik luft oppføring i alle slike tilfeller.
  21. 21
    Ringe inn inhalert bedøvelse. Gi vedlikehold anestesi med lystgass (N2O) 70%, 30% oksygen og et potent inhalert isofluran middel så som (for eksempel 1%). Ved hjelp av blodtrykk, hjertefrekvens og andre indekser av bedøvelse dybde, justere inhalert agenten konsentrasjonen etter behov (eller gi trinn på IV agenter som fentanyl eller propofol). Andre flyktige stoffer som brukes i narkose inkluderer sevoflurane, desflurane eller halothane. Eter brukes fortsatt i noen deler av verden.
  22. 22
    Legg intravenøs bedøvelse. Legg fentanyl, midazolam, propofol eller andre bedøvende midler etter behov i henhold til klinisk vurdering av bedøvelse dybde. Trinn på fentanyl (50 - 100 mcg) vil bidra til å opprettholde smertelindring. Noen leger foretrekker en alt IV teknikk - Total Intravenøs Anestesi, eller TIVA. Dette kan være nyttig hos pasienter med disposisjon for malign hypertermi (som ikke kan motta succinylcholine eller potente inhalerte agenter som desflurane, sevofluran eller isofluran).
  23. 23
    Legg muskelavslappende. Muskelavslapning er nødvendig for abdominal kirurgi og mange andre kliniske situasjoner. Ved hjelp av en nevromuskulær blokade monitor legge muskelavslappende etter behov. (Graden av nevromuskulær blokade er beregnet ved å undersøke finger bevegelsesmønstre når ulnar nerve er stimulert elektrisk med en serie på fire høy spenning sjokk fordelt 500 millisekunder fra hverandre.) Husk at ikke alle tilfeller krever muskel avslapping og at alle pasienter får muskel midler må ventileres mekanisk.
  24. 24
    Fluid management. Sørg for tilstrekkelig hematokrit, koagulasjon, intravaskulær volum og urinproduksjon ved å gi tilstrekkelig IV væsker og blodprodukter. For de fleste tilfeller kjøre en IV av fysiologisk saltvann eller Ringer løsning på 250 ml / time til start, deretter justere for å oppfylle følgende mål: [1] I to første timene av saken, erstatte eventuelle preoperativ væske underskudd (f.eks NPO i 8 timer x 125 ml vedlikehold væske som trengs per time holdt NPO = 1000 ml å gi etter første 2 timer) [2] I mellomtiden, for helheten av saken erstatte "tredje plass" kirurgiske tap på 2-10 ml / kg / time (for eksempel 2 for carpal tunnel reparasjon, 5 for lap chole, 10 for tarm kirurgi) [3] Opprettholde urinmengde over 50 ml / t eller 0,5 til 1,0 ml / kg / time [4] Opprettholde hematokrit i sikkert område (over 0,24 i alle,. ved eller over 0,3 i utvalgte pasienter med risiko).
  25. 25
    Overvåke anestesidybden. Utilsiktet intraoperativ bevissthet under operasjonen, mens sjeldne, er en monumental tragedie for pasienten og kan utløse post-traumatisk stress lidelse. Det kan skje når en fordamper utilsiktet tømmer eller andre problem (f.eks infusjonspumpe svikt). Oppstår. Husk at våken kirurgiske pasienter ikke kan signalisere sin nød hvis de er lammet med muskelavslappende. Ved hjelp av klinisk vurdering, sikre at pasienten er bevisstløs. Dette er mer av en kunst enn en vitenskap, men tar hensyn autonome funn som BP og HR og mengder narkotika gitt til dags dato. Bruk av en potent inhalert agenten som isofluran er spesielt sannsynlig å sikre bevisstløshet. En BIS monitor (Bispectral Index Monitor) er ofte anbefalt som en skjerm av bedøvelse dybde.
  26. 26
    Forebygge hypotermi. Perioperativ hypotermi kan være et alvorlig problem for noen pasienter. For eksempel pasienter som skjelver i postoperativ avdeling etter operasjonen bruke overdreven oksygen og kan "sette en belastning på hjertet» (indusere myokardiskemi hos pasienter med koronarsykdom). Hold kjerne temperatur over 35 grader ved hjelp av flytende pulsvarmere, tvunget luftvarmere eller bare holde rommet varmt. Mål aksillær, rektal eller orofaryngeal temperatur for å fastslå graden av hypotermi. Temperatur overvåking bidrar også oppdage forekomst av en episode av Malign hypertermi (en hypermetabolsk syndrom).
  27. 27
    Fremveksten. Når operasjonen er nærmer seg ferdigstillelse, avvikle anestesimidler og reversere nevromuskulær blokade (f.eks neostigmine 2,5 til 5 mg IV med atropin 1,2 mg eller glycopyrrolate 0,4 mg IV). Neostigmine er aldri gitt alene (eller din pasient vil få alvorlig bradykardi eller hjertestans). Bruk en nevromuskulær blokade skjerm (nerve stimulator) for å sikre at hver muskel avslapping har vært godt reversert. Tillate spontan ventilasjon for å fortsette. Sjekk respirasjonsmønster visuelt og via kapnografen. Vent til bevissthet for å gå tilbake.
  28. 28
    Extubation. Når pasienten er våken og adlyde kommandoer, suge ut oropharynx med en grov munn sucker, fjerne luft fra ETT cuff med en 10 ml sprøyte, og trekk ut ETT. Påfør 100% oksygen ved ansiktsmaske etter extubation. Levere kjeve-thrust, oral luftveier, nasal luftveiene eller andre Airway intervensjoner som nødvendig for å opprettholde god spontan pusting. Hold et øye med pasientens pust og på pulsoksymeter (holde over 95%).
  29. 29
    Transport til PACU (postoperativ). Når saken er over og papirarbeidet gjort, ta båren inn i OR og sette pasienten på den uten å trekke ut linjer og frakobling skjermer. Ikke glem oksygen tank og oksygenmaske. Overvåke pasienter puste visuelt. Hold en finger på en puls mens du flytter pasienten (i passende tilfeller), men bruker en transport monitor for syke pasienter eller for store kirurgiske tilfeller (for eksempel hjertekirurgi). Gi rapport til RNS i PACU samt anestesilegen administrere PACU (kompliserte saker). PACU = Post Bedøvelse Care Unit
  30. 30
    Ordne postoperativ omsorg. Før du drar, ta vare på eventuelle gjenværende papirene. Dette inkluderer smertestillende bestillinger (f.eks morfin 2 - 4 mg IV prn), oksygen bestillinger (f.eks nesekateter 4 liter / min eller ansiktsmaske 35% oksygen), antibiotika, fôring ordrer, væske bestillinger og postoperative tester som elektrolytter og hematokrit. Pass på å identifisere noen spesielle bekymringer du har om pasienten. Der det er hensiktsmessig, diskutere aktuelle kliniske situasjonen med pasientens familie.

Tips

  • Medikamentdose MERK. Doser og volumer diskutert her gjelder normale voksne pasienter. Justeringer for pediatriske pasienter, skrøpelige pasienter, og pasienter med nedsatt nyre-, lever-, luftveis-eller hjerte-status vil være nødvendig. Interaksjoner kan også påvirke dosering behov. Husk at klinisk medikamentdosering (og timing) er like mye en kunst som en vitenskap.

Advarsler

  • Denne artikkelen er rettet mot medisinske studenter. Bare lisensierte leger eller sertifisert sykepleier anestesileger skulle administrere anestesi. Små feil kan resultere i døden av en pasient.